凤凰网重庆综合 医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，结算效率直接关系定点医药机构运转，更连着参保群众的切身利益。今年以来，梁平区医保局聚焦压缩基金周转周期、提升资金使用效率、减轻机构垫资压力，严把申报、复核、拨付三重关口，推行“责任到人、标准到项、时限到日”闭环管理，构建起协同、规范、高效的医保基金结算体系，让医保资金流转更顺畅、监管更严密、拨付更及时。
严把申报关：对账常态化，申报“笔笔清”
“以前申报医保结算，数据对不上要反复来回核对，很耽误时间。”梁平区梁山街道社区卫生服务中心医保办经办人员说，自从梁平区医保局开展分级分批集中培训，工作人员把即时结算政策、申报口径、操作流程讲得明明白白，还专门打通医保与HIS系统对账通道，现在每一笔申报数据都能在线核对，疑问明细当场核实，申报效率大幅提升。
为破解医药机构“不会报、报不准、报不齐”的难题，梁平医保局坚持服务前移，分级分批组织定点医药机构开展专题培训，围绕即时结算政策、申报口径、操作流程，讲清“报什么、怎么报、何时报”，帮助经办人员吃透政策、熟练操作。同时，畅通医保与HIS服务商对账渠道，打通数据链路，对疑问数据、扣款明细逐一核实、协同处置，做到“笔笔清、零出入”。
该局建立“专人负责、每日跟踪、定期提醒”工作机制，安排专人对接进度滞后机构，点对点开展指导督促，确保申报对账“机构不漏、进度不拖”。2026年上半年，全区医保对账申报及时完成率达99.86%，位居全市第3位。
严把复核关：数据智控，支出“件件准”
医保基金每一笔支出，都要经得起检验。近日，梁平区医保局工作人员正通过医保智能审核系统，对全区定点医药机构上传的结算数据进行比对核查。
“系统会自动标记费用异常、项目不符的疑点数据，我们再逐笔人工核查，确认无误才能进入拨付环节。”梁平区医保局审核工作人员介绍。
据悉，梁平区医保局坚持数据赋能、风险智控，建立常态化数据复核机制，每月将机构申报数据与医保结算数据集中比对，对异常费用、不符项目逐笔核查，实现“月月清、件件准”。在智能审核系统全覆盖审核基础上，按照不低于5%的比例开展人工抽查复核，对疑点数据实行三审三核，严防基金不当支出。2026年以来，该局累计网络审核定点医药机构340家，发现违规机构258家次，累计扣款6.72万元，有效守住基金安全底线。
严把拨付关：流程再造，回款“按日达”
“过去有时错过医保结算周期，医院要垫付大量资金，现金流压力不小。现在流程优化后，极大缓解了我们的垫资压力。”梁平康明眼科医院相关负责人感慨道。
为让定点医药机构更快拿到“回款”，梁平医保局坚持流程赋能、联动增效，建立即时结算拨付机制，压缩审批层级、精简流转环节，将基金拨付时限由原来的20天左右压缩至最快1天，实现从“按月拨付”向“按日拨付”的突破。
与此同时，还建立“待遇核基数、监管查违规、财务细校验”联动机制：监管科室核查机构是否存在违规违约行为、是否有未处理完毕的扣款事项；财务科室复核拨付金额、账户信息等要素。对存在违规违约、需暂停拨付的机构，按程序责令整改、暂停结算，逐级审批后再办理拨付，确保资金拨付既快又稳。此外，将结算清单上传、智能审核疑点数据核实纳入定点机构年度绩效评价，评价结果与总额预算、协议续签直接挂钩，倒逼医疗机构规范诊疗、优化服务，实现“以拨促管、以考促优”。2026年以来，全区向定点医药机构即时结算医药费用合计4.96亿元，医保基金结算及时完成率达100%。
“医保结算管理，既要提速，更要守牢底线。”梁平医保局相关负责人表示，下一步，将持续深化“三关”闭环管理，进一步优化申报服务、强化智能监管、提升拨付效能，在保障基金安全的前提下，不断提升医保结算质效，减轻医药机构垫资负担，为参保群众提供更优质、更高效的医保服务，切实守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。（通讯员：高柔）
